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    發布時間:2012-08-30 16:59:20 點擊數: 更新時間:2012-08-30
    外科手術部位感染預防與控制技術指南

    衛生部辦公廳
    關于印發《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》
    等三個技術文件的通知 

    (衛辦醫政發〔2010〕187號)


    各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局: 
      為進一步加強重點部位醫院感染預防與控制,指導并規范外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染預防與控制工作,降低發生醫院感染的風險,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織制定了《外科手術部位感染預防和控制技術指南(試行)》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》。現印發給你們,請遵照執行。 
                                       二○一○年十一月二十九日


    外科手術部位感染預防與控制技術指南
    (試行) 

      外科手術必然會帶來手術部位皮膚和組織的損傷,當手術切口的微生物污染達到一定程度時,會發生手術部位的感染。手術部位的感染包括切口感染和手術涉及的器官或腔隙的感染,手術部位感染的危險因素包括患者方面和手術方面。患者方面的主要因素是:年齡、營養狀況、免疫功能、健康狀況等。手術方面的主要因素是:術前住院時間、備皮方式及時間、手術部位皮膚消毒、手術室環境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續的時間、預防性抗菌藥物使用情況等。醫療機構和醫務人員應當針對危險因素,加強外科手術部位感染的預防與控制工作。
      一、外科手術切口的分類
      根據外科手術切口微生物污染情況,外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。
      (一)清潔切口。手術未進入感染炎癥區,未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
      (二)清潔-污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位,但不伴有明顯污染。
      (三)污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區域;開放性創傷手術;胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染;術中有明顯污染(如開胸心臟按壓)。
      (四)感染切口。有失活組織的陳舊創傷手術;已有臨床感染或臟器穿孔的手術。
      二、外科手術部位感染的定義
      外科手術部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。
      (一)切口淺部組織感染。手術后30天以內發生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染,并符合下列條件之一:
      1. 切口淺部組織有化膿性液體。
      2. 從切口淺部組織的液體或者組織中培養出病原體。
      3.具有感染的癥狀或者體征,包括局部發紅、腫脹、發熱、疼痛和觸痛,外科醫師開放的切口淺層組織。
      下列情形不屬于切口淺部組織感染:
      1.針眼處膿點(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。
      2.外陰切開術或包皮環切術部位或肛門周圍手術部位感染。
      3.感染的燒傷創面,及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創面。
      (二)切口深部組織感染。 無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發生的累及深部軟組織(如筋膜和肌層)的感染,并符合下列條件之一:
      1.從切口深部引流或穿刺出膿液,但膿液不是來自器官/腔隙部分。
      2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫師開放的切口。同時,患者具有感染的癥狀或者體征,包括局部發熱,腫脹及疼痛。
      3.經直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查,發現切口深部組織膿腫或者其他感染證據。
    同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染;經切口引流所致器官/腔隙感染,無須再次手術歸為深部組織感染。
      (三)器官/腔隙感染。無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發生的累及術中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染,并符合下列條件之一:
      1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。
      2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養分離出致病菌。
      3.經直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查,發現器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據。
      三、外科手術部位感染預防要點
      (一)管理要求。
      1.醫療機構應當制定并完善外科手術部位感染預防與控制相關規章制度和工作規范,并嚴格落實。
      2.醫療機構要加強對臨床醫師、護士、醫院感染管理專業人員的培訓,掌握外科手術部位感染預防工作要點。
      3.醫療機構應當開展外科手術部位感染的目標性監測,采取有效措施逐步降低感染率。
      4.嚴格按照抗菌藥物合理使用有關規定,正確、合理使用抗菌藥物。
      5.評估患者發生手術部位感染的危險因素,做好各項防控工作。
      (二)感染預防要點。
      1.手術前
      (1)盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。
      (2)有效控制糖尿病患者的血糖水平。
      (3)正確準備手術部位皮膚,徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。 術前備皮應當在手術當日進行,確需去除手術部位毛發時,應當使用不損傷皮膚的方法,避免使用刀片刮除毛發。
      (4)消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染, 采用衛生行政部門批準的合適的消毒劑以適當的方式消毒手術部位皮膚,皮膚消毒范圍應當符合手術要求,如需延長切口、做新切口或放置引流時,應當擴大消毒范圍。
      (5)如需預防用抗菌藥物時,手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者,還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。
      (6)有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員, 在未治愈前不應當參加手術。
      (7)手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。
      (8)重視術前患者的抵抗力,糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。
      2.手術中
      (1)保證手術室門關閉,盡量保持手術室正壓通氣,環境表面清潔,最大限度減少人員數量和流動。
      (2)保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。
      (3)手術中醫務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范。
      (4)若手術時間超過3小時,或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的,或者失血量大于1500毫升的,手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。
      (5)手術人員盡量輕柔地接觸組織,保持有效地止血,最大限度地減少組織損傷, 徹底去除手術部位的壞死組織,避免形成死腔。
      (6)術中保持患者體溫正常,防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執行具體專業要求。
      (7)沖洗手術部位時,應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。
      (8)對于需要引流的手術切口,術中應當首選密閉負壓引流, 并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流,確保引流充分。 
      3.手術后
      (1)醫務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生。
      (2)為患者更換切口敷料時,要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。
      (3)術后保持引流通暢,根據病情盡早為患者拔除引流管。
      (4)外科醫師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況, 出現分泌物時應當進行微生物培養,結合微生物報告及患者手術情況,對外科手術部位感染及時診斷、治療和監測。


    外科手術部位感染預防與控制技術指南
    (試行) 

      留置血管內導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫療操作技術。置管后的患者存在發生感染的危險。血管內導管相關血流感染的危險因素主要包括:導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術、置管技術、患者免疫功能和健康狀態等因素。
      一、導管相關血流感染的定義
      導管相關血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI) 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥,并伴有發熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現,除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示:外周靜脈血培養細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 
      二、導管相關血流感染預防要點
      (一)管理要求。
      1.醫療機構應當健全規章制度,制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規范和操作規程,明確相關部門和人員職責。
      2.醫務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育,熟練掌握相關操作規程。
      3.有條件的醫療機構應當建立靜脈置管專業護士隊伍,提高對靜脈置管患者的專業護理質量。
      4.醫務人員應當評估患者發生導管相關血流感染的危險因素,實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。
      5.醫療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監測,持續改進,有效降低感染率。
       (二)感染預防要點。
      1.置管時
      (1)嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單(巾);置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套,穿無菌手術衣。
      (2)嚴格按照《醫務人員手衛生規范》,認真洗手并戴無菌手套后,盡量避免接觸穿刺點皮膚。 置管過程中手套污染或破損應當立即更換。
      (3)置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。
      (4)選擇合適的靜脈置管穿刺點, 成人中心靜脈置管時, 應當首選鎖骨下靜脈, 盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。
      (5)采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚, 自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒,消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后,再進行置管操作。
      (6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病,以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員, 在未治愈前不應當進行置管操作。
      2.置管后
      (1)應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點, 對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。
      (2)應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為:無菌紗布為1次/2天,無菌透明敷料為1-2次/周,如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。
      (3)醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時,應當嚴格執行手衛生規范。
      (4)保持導管連接端口的清潔,注射藥物前,應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒,待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時,應當立即更換。
      (5)告知置管患者在沐浴或擦身時,應當注意保護導管,不要把導管淋濕或浸入水中。
      (6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后,應當及時更換輸液管路。 外周及中心靜脈置管后,應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管,預防導管內血栓形成。
      (7)嚴格保證輸注液體的無菌。
      (8)緊急狀態下的置管,若不能保證有效的無菌原則,應當在48小時內盡快拔除導管, 更換穿刺部位后重新進行置管,并作相應處理。
      (9)懷疑患者發生導管相關感染,或者患者出現靜脈炎、導管故障時,應當及時拔除導管。 必要時應當進行導管尖端的微生物培養。
      (10)醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估,不需要時應當盡早拔除導管。
      (11)導管不宜常規更換,特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。


    導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南
    (試行)  

      導尿管相關尿路感染是醫院感染中最常見的感染類型。導尿管相關尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面。患者方面的危險因素主要包括:患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面的危險因素主要包括:導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染。醫療機構和醫務人員應當針對危險因素,加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作。
      一、導尿管相關尿路感染的定義
      導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后,或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。
    臨床診斷:患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,或者有下腹觸痛、腎區叩痛,伴有或不伴有發熱,并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野,女性≥10個/高倍視野,插導尿管者應當結合尿培養。
      病原學診斷:在臨床診斷的基礎上,符合以下條件之一:
      (一)清潔中段尿或者導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml, 革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml。
      (二)恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養的細菌菌落數≥103cfu/ml。
      (三)新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查,在每30個視野中有半數視野見到細菌。
      (四)經手術、病理學或者影像學檢查,有尿路感染證據的。
    患者雖然沒有癥狀,但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入,尿液培養革蘭陽性球菌菌落數≥104cfu/ml,革蘭陰性桿菌菌落數≥105cfu/ml,應當診斷為無癥狀性菌尿癥。
      二、導尿管相關尿路感染預防要點
      (一)管理要求。
      1.醫療機構應當健全規章制度,制定并落實預防與控制導尿管相關尿路感染的工作規范和操作規程,明確相關部門和人員職責。
      2.醫務人員應當接受關于無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的培訓和教育,熟練掌握相關操作規程。
      3.醫務人員應當評估患者發生導尿管相關尿路感染的危險因素 , 實施預防和控制導尿管相關尿路感染的工作措施。
      4.醫療機構應當逐步開展導尿管相關尿路感染的目標性監測,持續改進,有效降低感染率。
      (二)感染預防要點。
      1.置管前
      (1)嚴格掌握留置導尿管的適應征,避免不必要的留置導尿。
      (2)仔細檢查無菌導尿包,如導尿包過期、外包裝破損、潮濕,不應當使用。
      (3)根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管,最大限度降低尿道損傷和尿路感染。
      (4)對留置導尿管的患者,應當采用密閉式引流裝置。
      (5)告知患者留置導尿管的目的,配合要點和置管后的注意事項。
      2.置管時
      (1)醫務人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》,認真洗手后,戴無菌手套實施導尿術。
      (2)嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管,動作要輕柔,避免損傷尿道粘膜。
      (3)正確鋪無菌巾,避免污染尿道口,保持最大的無菌屏障。
      (4)充分消毒尿道口, 防止污染。 要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜, 棉球不能重復使用。男性:先洗凈包皮及冠狀溝,然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性:先按照由上至下,由內向外的原則清洗外陰,然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇,最后會陰、肛門。
      (5)導尿管插入深度適宜,插入后,向水囊注入10-15毫升無菌水,輕拉尿管以確認尿管固定穩妥,不會脫出。
      (6)置管過程中,指導患者放松,協調配合,避免污染,如尿管被污染應當重新更換尿管。
      3.置管后
      (1)妥善固定尿管,避免打折、彎曲,保證集尿袋高度低于膀胱水平,避免接觸地面,防止逆行感染。
      (2)保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整,活動或搬運時夾閉引流管,防止尿液逆流。
      (3)應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。 清空集尿袋中尿液時,要遵循無菌操作原則,避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。
      (4)留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時,應當消毒導尿管后,使用無菌注射器抽取標本送檢。 留取大量尿標本時(此法不能用于普通細菌和真菌學檢查),可以從集尿袋中采集,避免打開導尿管和集尿袋的接口。
      (5)不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。
      (6)應當保持尿道口清潔,大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。 留置導尿管期間,應當每日清潔或沖洗尿道口。
      (7)患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護,不應當把導管浸入水中。
      (8)長期留置導尿管患者,不宜頻繁更換導尿管。 若導尿管阻塞或不慎脫出時,以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時,應當立即更換導尿管。
      (9)患者出現尿路感染時,應當及時更換導尿管,并留取尿液進行微生物病原學檢測。
      (10)每天評估留置導尿管的必要性,不需要時盡早拔除導尿管,盡可能縮短留置導尿管時間。
      (11)對長期留置導尿管的患者,拔除導尿管時,應當訓練膀胱功能。
      (12)醫護人員在維護導尿管時,要嚴格執行手衛生。

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